Разрезы твердой мозговой оболочки. Операции при различных локализациях супратенториальных опухолей

Разрезы твердой мозговой оболочки — крестообразные, подковообразные или Т-образные, в зависимости от потребности лучшего обнажения операционного поля, но всегда нужно стремиться к тому, чтобы видимость места операции была хорошей. Твердую мозговую оболочку мы обычно начинаем вскрывать, когда после вентрикулярной или люмбальной пункции напряжение ее уменьшается и мозг свободно пульсирует. Но иногда, несмотря на пункции и введение дегидратирующих растворов, не удается ослабить напряжение твердой мозговой оболочки. Это может иметь место при кистозных опухолях, при этих условиях не всегда безопасно вскрывать твердую мозговую оболочку без предварительной пункции кисты.

После вскрытия твердой мозговой оболочки внимательно осматривают операционное поле, во-первых, для правильной анатомической ориентации в окружающих тканях, во-вторых, для изучения состояния мозговой ткани. Первое чрезвычайно важно: нельзя удалять опухоль, не имея четкого представления, каковы ее взаимоотношения с окружающими анатомическими формациями мозга, сосудами и нервами. Конечно, должно быть хорошее освещение операционного поля, иначе не будет надлежащей видимости. Об этом хирург должен позаботиться заранее. Теперь остановимся на особенностях операций в самой мозговой ткани. Имеются общие положения в нейрохирургии при операциях по поводу опухолей мозга. Существуют отдельные детали и особенности при оперировании детей независимо от локализации патологического процесса.

Осмотр поверхности мозговой ткани, изучение цвета отдельных участков мозга, кровоснабжения, состояния извилин и наличие отечности коры позволяют разобраться, где имеется нормальная ткань и где есть патология. Если, помимо невозможности удаления опухоли, имеет место окклюзия ликворных путей, производят различные формы паллиативных операций в зависимости от уровня окклюзии: перфорацию передней стенки III желудочка по Стуккею или рассечение мозолистого тела по Антону — Браману в случаях, если нет опухоли в полости III желудочка. В последнее время мы чаще всего прибегаем к установке постоянного дренажа в боковой желудочек. Предложено очень много различных способов дренирования, из которых наиболее полноценным является, пожалуй, способ Торкильдсена, при котором жидкость из заднего рога бокового желудочка отводят в большую цистерну задней черепной ямы.

При локализации опухоли в больших полушариях, как было изложено выше, операции обычно сводятся к удалению опухоли. При глиомах, особенно с большой зоной распространения, опухоль удаляют в пределах дозволенного. При наличии кист оперативное вмешательство сводится к опорожнению кисты и удалению опухоли. При опухолях боковых желудочков (эпендимомах, плексуспапилломах) подход к переднему рогу осуществляется через лобную долю путем рассечения второй лобной извилины, к заднему рогу подходят со стороны затылочной доли, к нижнему — со стороны височной, а к желудочковому треугольнику — через стык затылочной и височной долей мозга.

Желудочек вскрывают и опорожняют. Опухоль удаляют обычно кускованием. Если отверстие Монро блокировано опухолью, то обязательно удаляют эту часть опухоли для восстановления ликворциркуляции. По окончании операции полость желудочка тщательно промывают теплым физиологическим раствором. Твердую мозговую оболочку наглухо зашивают. Костный лоскут укладывают на месте и фиксируют швами. Послойные швы на рану накладывают очень тщательно, во избежание ликвореи. Опухоли III желудочка у детей не всегда доступны для оперативного удаления, поэтому оперативное вмешательство нередко сводится к устранению блока ликворных путей с помощью вентрикулостомий.

При коллоидных (что бывает исключительно редко), кистозных, а также при обособленных компактных формах опухолей III желудочка, когда тампонируется отверстие Монро, рекомендуется вскрыть и опорожнить кисту, выделив и резецировав по возможности стенку ее, и удалить опухоль в пределах возможного. В этих случаях подход к опухоли осуществляется путем вскрытия переднего рога одного из боковых желудочков или путем рассечения мозолистого тела. При направлении роста опухоли III желудочка в сторону хиазмы и зрительных нервов лучше всего удается удалить опухоль доступом по Арутюнову.